Реконструкция молочной железы

Операции по реконструкции (восстановлению) молочной железы

По-прежнему, при  раке молочной железы основным хирургическим вмешательством является   мастэктомия  по Пейти или Маддену (полное удаление молочной железы с лимфатическими узлами в подмышечной зоне). Органосохраняющие операции не всегда сопровождаются удовлетворительным эстетическим результатом, так как в первую очередь направлены  на радикальность операции, основная цель которой - минимизировать риск возможных местных рецидивов, что в ряде случаев диктует необходимость в широких резекций  и неудовлетворительных косметических результатов. Решение о возможности органосохраняющей операции определяется стадией заболевания, локализацией опухоли, размером молочной железы, отсутствием 2 и более опухолевых узлов в молочной железе. При 2 и 3 стадиях рака молочной железы оправданными является проведение неоадъювантной (предоперационной) полихимиотерапии или гормонотерапии, не только с точки зрения системного противоопухолевого лечения, но и с целью уменьшения размеров первичного очага в молочной железе с последующим выполнением органосохраняющей операции. Однако, только в половине случаев выполненных органосохраняющих операций. Улучшение качества жизни больных раком молочной железы достигается в результате применения различных модификаций реконструктивно-восстановительных операций с учетом стадии заболевания, гистотипа опухоли, объема удаленных тканей, предшествующей лучевой терапии, возраста, сопутствующей патологии и т.д. 

1. Пластика кожно-мышечным  лоскутом на сосудистой ножке (несвободное перемещение донорского участка поворотом с живота, спины на зону будующей молочной железы) 

2.      Аутотрасплантация свободными лоскутами с наложением сосудистых анастомозов (микрореконструктивная операция, когда лоскут полностью отделяется от донорской зоны и под микроскопом накладываются швы между сосудами лоскута и близлежащими сосудами - торакодорзальной группой, внутренней грудной). 

Варианты реконструктивно-пластичеких операций при раке молочной железы:

1)      модифицированная подкожная мастэктомия по Пейти или Маддену (с сохранением сосково-ареолярного комплекса) с одномоментной установкой  силиконового импланта или эндопротеза Becker.

2) модифицированная мастэктомия по-Пейти с отсроченной установкой  тканевого экспандера или эндопротеза Becker и восстановлением сосково-ареолярного комплекса. 

Фотоматериалы предоставлены онкологом руководителем отдела реконструкции молочных желез к.м.н. Е.М. Бит-Савой

3) модифицированная мастэктомия по-Пейти или Маддену с одномоментной или отсроченной реконструкцией торакодорзальным лоскутом, при необходимости  с   одномоментной установкой силиконового импланта. 

4) мастэктомия с одномоментной или отсроченной реконструкцией поперечным ректоабдоминальным лоскутом,  лоскутом Льюиса, лоскутом большой ягодичной мышцы, при необходимости с одномоментной установкой силиконового импланта.  

Фотоматериалы предоставлены онкологом руководителем отдела реконструкции молочных желез к.м.н. Е.М. Бит-Савой

Наиболее предпочтительным для женщин является немедленная реконструктивно-восстановительная операция, в связи с отсутствием необходимости повторного хирургического вмешательства и минимальным эмоциональным дискомфортом; не менее важен психологический аспект, когда отсутствует промежуток от нескольких месяцев до нескольких лет  без молочной железы.  Косметические преимущества одномоментного хирургического лечения и восстановления также понятны: отсутствие дополнительных рубцов, повторных разрезов  с последующим дефицитом кожного покрова, возможность сохранения субмаммарной складки и короткий койко-день.   

     Вопрос о возможности одномоментной реконструкции молочной железы после мастэктомии зависит от стадии, прогноза и локализации опухолевого процесса, биологических свойств опухоли. Выявление местных метастазов не затруднено в результате выполненных восстановительных вмешательств; частота же обнаружения местного рецидива РМЖ после мастэктомии и одномоментной реконструкции не превышает таковую после мастэктомии. По данным многих рандомизированных проспективных исследований показатели общей выживаемости после мастэктомии и органосохраняющей операции в сочетании с местной лучевой терапии не разнятся.  Разделение  анатомически единой лимфатической системы молочной железы, достигаемое посредством кожесохраняющей мастэктомии, приближает эту операцию к органосохраняющим и является теоретически обоснованным применение лучевой терапии, как необходимого дополнения к данному виду реконструкции. В течении 10 лет частота возникновения после мастэктомии и эндопротезирования местного рецидива при сохранении кожного лоскута составляет при I  стадии 3.7 % , II стадии - 9.8 % (Carlson G.W. с соавт., 2003 г.). К сожалению, ни во всех исследованиях учитывали  факторы риска местного рецидива: гистологическая степень злокачественности, наличие опухолевых клеток в краях резекции, размер опухолевого узла, мультицентричность,  внутрипротоковый компонент (EIC), уровень рецепторов эстрогенов и прогестерона, сверэкспрессия Her-2/neu. Согласно, концепции B. Fisher (1985 г.), местные рецидивы, являются только индикаторами метастазирования,  ни определяя показатели общей выживаемости.

     Лучевую терапию проводят с осторожностью после реконструктивно-восстановительных операций в связи с возможным ухудшением косметического результата (ишемия лоскута, тромбозы в анастомозирвоанных сосудах, увеличение риска формирования капсуллярных контрактур). Доза лучевой терапии при реконструктивных операциях не должна превышать 45 Грей и не  ранее 3 месяцев после операции.

    Прогресс хирургических методов лечения с калечащих мастэктомий по Холстеду с удалением грудных мышц  до удаления сектора молочной железы или радикальных операций с одномоментным протезированием и/или пластикой собственными тканями, позволяет индивидуально подобрать  вариант радикального хирургического лечения в комбинации с реконструктивно-восстановительным этапом, тем самым, достигая улучшения качества жизни. Психологическая реабилитация женщин, перенесших лечение от рака молочной железы напрямую зависит от реконструктивного этапа, который не влияет на продолжительность жизни, а значимо улучшает ее качество!  

Реконструктивно-восстановительная операция после мастэктомии является необходимым компонентом в  комбинированном лечении рака молочной железы, и  даже при прогнозируемом появлении в течении жизни отдаленных метастазов или местных рецидивов, не может быть противопоказана. Основной задачей, несомненно, является радикальность хирургического лечения злокачественного заболевания, что, на современном уровне, необходимо сочетать с максимальным косметическим эффектом  реконструктивно-восстановительного вмешательства.

Осложнения при реконструктивно-восстановительных  операциях молочной железы.

Риск осложнений при хирургическом воссоздании формы молочной железы определяется типом операции, общим состоянием пациентки, наличием сопутствующих заболеваний и т.д.

Инфекционные осложнения, кровотечения, боль, грыжа в месте иссечения лоскута с мышцей, разрыв имплантата, некроз лоскута (вследствие нарушения его кровоснабжения).

Инфекционные осложнения       

При этом в месте операции повышается температура, появляется  болезненность, припухлость, разлитое покраснение. Иногда при надавливании может появиться гнойное отделяемое. Данное осложнение обычно связано с нарушением асептики во время операции либо с нарушением ухода за раной. При возникновении воспаления обычно назначаются антибиотики. При необходимости, если в ране отмечается гной, может потребоваться дополнительное хирургическое вмешательство

Кровотечение         

Этот вид осложнения связан с нарушением гемостаза во время операции, а также оно может быть при нарушениях свертываемости крови. При кровотечении в полость с иплантом образуется гематома, в случае инфицировании которой возникает нагноение, требующее повторного хирургического вмешательства.

Грыжа в месте иссечения лоскута с мышцей

Грыжа - это выпячивание внутренних органов через дефекты в стенке какой-либо полости. При лоскутной технике реконструктивной операции проводится иссечение участка мышцы брюшной стенки. Конечно, образовавшийся дефект хирург сшивает, но эта область какое-то время служит местом возможного возникновения грыж живота. На сегодняшний день, можно  использовать кожно-фасциальный лоскут без резекции мышцы  с фиксацией сеткой, что исключает слабость передней брюшной стенки и возникновения грыж.

Некроз лоскута      

Это осложнение встречается не так часто и связано с нарушением кровоснабжения лоскута, подшиваемого в области молочной железы. На приживаемость лоскута влияют многие факторы, в первую очередь метод и техника оперативного вмешательства: при выполнении свободной пластики с использованием микрососудистого этапа уменьшается риск развития некроза, так как «пришивая сосуд к сосуду» мы обеспечиваем адекватное кровоснабжение во всех отделах перемещенного лоскута. Несомненно, данный вид операции является самым сложным и требует высокой подготовки в области микрососудистой хирургии, а также адекватного технического обеспечения.

Разрыв имплантата ( трещина или разрыв оболочки)

Редкое осложнение, связано оно с непосредственной травмой молочной железы, с использованием некачественного импланта или с течением времени.  

Последствия разрыва имплантата могут быть как местными так и региональными. Имеются сообщения, что силикон может мигрировать в соседние области, такие как рука или туловище, но это происходит чрезвычайно редко.

Чаще всего силикон остается внутри фиброзной капсулы импланта (в «кармане»), при отсутствии видимых изменений формы и размера молочной железы срочного хирургического вмешательства не требуется, однако в плановом порядке, целесообразно выполнить реэндопротезирование с удалением силиком. При разрыве имплантата, наполненного биосовместимым гелем, всегда изменяется форма молочной железы, но гель при этом быстро всасывается и бесследно выводится из организма, не вызывая развития фиброзной контрактуры, в подобном случае, в плановом порядке потребуется операция.

В большинстве случаев при таких разрывах гель остается в пределах сформированного хирургического кармана и может быть удален при извлечении имплантата. Иногда, при разрыве оболочки имплантата силиконовый гель мигрирует за пределы грудной области, что приводит к изменению формы молочной железы. С течением времени, силиконовый гель может быть выявлен в тканях груди, мышцах, в подмышечной области,  на передней брюшной стенке, на спине, где формируются силикомы, в подобном случае требуется удаление не только силиком и окружающих их тканей.

У нас нет скрытых платежей! 

 Звоните!

Звоните! Единый номер: 426-15-05

СПб, пр. Большевиков дом 30 кор. 2 (Невский район, м. "Ул. Дыбенко")

СПб, г. Колпино, ул. Коммуны дом 23, м. Купчино

НЕ НАШЛИ ЧТО ИСКАЛИ?

1. ВОСПОЛЬЗУЙТЕСЬ УДОБНЫМ ПОИСКОМ ПО САЙТУ!

2. ИЛИ ЗАДАЙТЕ ВОПРОС ДОКТОРУ НА ФОРУМЕ (КРУЛОСУТОЧНО)

3. ИЛИ ПРОСТО ЗВОНИТЕ НАМ! Многоканальный единый номер: 426-15-05